Obamacare'i ajalugu - taskukohase hoolduse seaduse võitjad ja kaotajad

Toetajad väidavad, et see võib esmakordselt riigi ajaloos kaasa tuua taskukohase tervishoiuteenuse kõigile ameeriklastele, samal ajal kui kurjategijad usuvad, et see võib hävitada riikliku tervishoiusüsteemi ja riigi pankrotti. Mis on tõde?

ACA lühiajalugu

Ameerika presidendid ja kongressid on maadlenud paradoksiga, mis on meie tervishoiusüsteem alates II maailmasõja lõpust. Teise maailmasõja palgakontrolli tulemusel on süsteem kujunenud üheks riigi suurimaks tööstuseks, kus töötab peaaegu 17 miljonit töötajat enam kui 784 000 tervishoiuettevõttes, sealhulgas üle 6500 haiglas, teatas tööstatistika büroo. 2020. aastaks kulutavad tervishoiukulud 20% riigi SKP-st.

Sajandivahetuseks tõdesid ettevõtete juhid, poliitikud ja kodanikud, et olemasolev tervishoiusüsteem pole jätkusuutlik ja kui seda ei kontrollita, paneb see riigi lõpuks pankrotti. Selle kõrged kulud vähendavad Ameerika konkurentsivõimet maailmaturul, piiravad töötajate palgatõusu ja sunnivad paljusid loobuma tervisekindlustusest. Kõik olid nõus, et süsteem on katki - aga kuidas seda kõige paremini parandada?

Poliitilised manöövrid

Paljud demokraatide vasakpoolsed pooldasid süsteemi hulgimüügi ümberseadistamist ühe maksja kontseptsiooni ümber, mis võiks olla Kanada süsteemi eeskujul. Märkides, et USA on ainus tööstusriik maailmas, kus tervishoiuteenuseid ei osutata valitsuse hallatava universaalse plaani kaudu, propageerisid nad Medicare-sugust programmi kõigile, mitte ainult 65-aastastele ja vanematele.

Konservatiivsed vabariiklased väitsid, et süsteemi saaks kinnitada reformide kombineerimisega, sealhulgas tervisekindlustusandjate ja ravimiettevõtete vahelise konkurentsi, selgete hooldusstandardite kehtestamise ja deliktireformi laiendamisega meditsiinilisele vastutusele. Samuti uskusid nad, et olemasolevate tingimuste diskrimineerimise kaotamiseks ja teisaldatavuse parandamiseks seaduste muutmine aitab töötajatel liikuda ühelt tööandjalt teisele tervisekindlustust kaotamata..

Kompromiss

Tunnistades, et üleminek valitsuse juhitavale universaalsele tervishoiusüsteemile pole poliitiliselt võimalik, võttis president Obama vastu plaani, mis põhines „individuaalsetel mandaatidel”, nõudes kõigilt ameeriklastelt tervisekindlustuse ostmist, lootes kahepoolsele toetusele. Individuaalse mandaadi kontseptsiooni töötas algselt välja konservatiivne mõttekoda Heritage Foundation ning seda toetasid konservatiivsed rühmitused ja üksikisikud alates Ameerika ettevõtlusühendusest kuni Newt Gingrichi ja Bob Doleni. Massachusettsis võeti kuberner Mitt Romney juhtimisel vastu isegi individuaalse mandaadiga universaalse terviseplaani versioon..

Irooniline, et individuaalseid volitusi varem toetanud vabariiklased olid selle vastu presidendi ettepanekul teravalt vastu, samal ajal kui algselt individuaalsele mandaadile olnud demokraadid - sealhulgas toonane senaator Barack Obama - toetasid seda nüüd. Oregonist pärit senaator Ron Wyden, kes toetas 2007. aasta senati tervishoiuprojekti koos Utah vabariiklasest senaator Bill Bennettiga, šokeeris kummagi poole seisukohtade ümberpööramist: "Ma iseloomustaksin Washingtoni DC-i suhteid isikliku mandaadiga tõeliselt skisofreenikuks," ütles ta. ütles.

Läbirääkimised

Vahetult pärast president Obama valimisi algasid Kongressi mõlemas majas tervishoiureformi läbirääkimised. Toimusid avalike komiteede koosolekud ja sagedased pressikonverentsid, et mõlemad pooled saaksid avalikkust mõjutada tekkivate õigusaktide osas.

Praktiliselt kõik selle osad olid intensiivse partisanide debati ja lobisemise surve all, sealhulgas järgmised:

• Tervishoiuteenuste laiendamine varem ravikindlustamata kodanikele, kes on kas liiga vaesed, et seda katta, või ei soovi selle eest maksta
• Uute riiklike kindlustusbörside loomine
• Muutus kindlustusstandardites, sealhulgas minimaalne kindlustuskate ja keeld välistada olemasolevad tingimused
• Tööandja mandaat pakkuda töötajatele kindlustust
• Kontratseptsiooni katvus
• Mõju kindlustusmaksetele ja tervishoiu inflatsioonile
• Mõju eelarvepuudujäägile ja riigivõlale

Lõplik seadusandlus, vajaliku kompromissi ja ebaselguse kompleks, võeti senatis vastu 24. detsembril 2009. Selle poolt oli 60 demokraati ja 39 vabariiklast eelnõu vastu (üks vabariiklane ei hääletanud). Seejärel võttis esindajatekoda 21. märtsil 2010 vastu seaduseelnõu 1 099-leheküljelise senativersiooni, milles toetas 219 demokraati ja 34 demokraati ning kõik 178 vabariiklast seaduste vastu. President Obama allkirjastas seaduseelnõu 23. märtsil 2010.

Inept täitmine

Päeval, mil ACA möödus, esitas Florida osariik, kuhu liitus veel 25 osariiki, föderaalses ringkonnakohtus hagi, milles vaidlustas selle põhiseaduspärasuse, nimelt individuaalsed volitused ja Medicaidi laienemise. Samuti esitas Floridas kohtuasja riiklike sõltumatute ettevõtete föderatsioon, konservatiivne lobigrupp, aga ka mõned üksikud hagejad, kes seaduse põhiseaduspärasuse kahtluse alla seadsid. Esitati ka kolmas kohtuasi - USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond v. Florida -, mis toetab põhiseaduspärasuse kohtuasja.

Kuid 28. juunil 2012 lahendati kõik kohtuvaidlused, kui ülemkohus otsustas eriarvamuses, et ACA on tegelikult põhiseaduspärane. Nagu arvata võis, oli otsus äärmiselt vaieldav ja tegi uue tervishoiuseaduse erinevate seisukohtade ühitamiseks vähe..

Vabariiklased saavutasid esindajatekoja kontrolli 2010. aasta vahevalimistel, mis vastavalt Georgia ülikooli professorite J. L. Carsoni ja Harvardi ülikooli Stephen Pettigrewi uuringule lõid ajaloo ühe polariseerituma kongressi ja partisanide ummikseisu. Selle tulemusel võttis 112. kongress vastu ainult 220 seadust, mis on kõige vähem registreeritud kongressidest. Selle kokkuleppe puudumine viis peaaegu maksukaldu ja võla ülemmäära ületamiseni - mõlemad potentsiaalsed katastroofid.

Ajavahemikul 19. jaanuar 2011 - 16. jaanuar 2014 hääletasid majade vabariiklased ACA kehtetuks tunnistamise või lammutamise kohta 48 korda. Seevastu Medicare D osa rakendamine, mida toetasid vabariiklased George W. Bushi juhtimisel, seisis demokraatide ees samade probleemidega, kuid vaatamata eelnõule vastuseisule toetasid nad selle kavandatud tulemust.

Rakendamine

ACA rakendamine on olnud räpane ja täis valesid samme, sealhulgas järgmist:

• Vaatamata kaheaastasele ettevalmistusele oli uute kindlustusbörside veebisaidi kavandatud kasutuselevõtt sügavalt vigane.
• 50–99 töötajaga tööandjate tervisekindlustuse esitamise tähtaeg lükkus vahemikku 2015–2016, samal ajal kui suuremate tööandjate nõue katta 95% töötajatest vähendati 70% ni.
• Uute kindlustuskatte miinimumnõuete tagajärjel eemaldasid mõned kindlustusandjad poliisid turult ja tõstsid kindlustusmakseid oodatust märkimisväärselt.
• Ootamatult on vaid 17 osariiki otsustanud luua või juhtida oma kindlustusbörsid ja paljud neist on kokku puutunud omaenda rakendusprobleemidega, sundides föderaalvalitsust astuma sammu, ehkki tal puuduvad vajalikud ressursid.
• Määrused on hilinenud ja täidetud vigadega. Konservatiivse poliitikainstituudi American Action Forumi andmetel oli administratsioon 13. novembri 2013 seisuga välja andnud 104 lõplikku reeglit ja 254 hilisemat parandust samadesse reeglitesse.
• 21 osariiki, kõik koos vabariiklaste kuberneritega, on keeldunud aktsepteerimast ACA vahendeid Medicaidi rahastamise laiendamiseks oma osariikides, jättes miljonid madala sissetulekuga elanikud tervisekindlustuseta.

Riik jääb ACA-le jagatuks: Pew Researchi sõnul taunib umbes pool seadust ja väidab, et sellel on põhimõttelisi probleeme, teine ​​pool kiidab selle heaks ja usub, et kõik probleemid on lühiajalised. 2014. aasta Rasmusseni raportis väideti, et 37% vastuseisjatest pooldab universaalset tervishoiuteenust ja ühekordse maksmisega süsteemi, mida õigusaktid ei ette näinud. 2014. aasta Kaiser Polli andmetel väidavad enam kui pooled üldsusest - sealhulgas 3 kümnest neist, kes suhtuvad ACAsse ebasoodsalt -, et oponendid peaksid leppima sellega, et tegemist on maa seadusega ja selle parandamiseks tööd tegema, samas kui vähem kui 4 kümnest tahavad võitlust jätkata selle kehtetuks tunnistamiseks.

Kui president Obama populaarsus, ametialane hinnang ja usaldus tema tervishoiupoliitika vastu on langenud 50% -ni, püsivad need märkimisväärselt kõrgemad kui vabariiklaste kongressi juhid - 32%. Brookingsi instituudi tervisepoliitika ekspert Henry Aaron ütleb, et vabariiklaste opositsioon on sundinud Obama administratsiooni “kahe rinde sõda”, mille kohaselt Bush ei pidanud võitlema Medicare D osa üle. “Ühelt poolt peab ja peaks käsitlema haldusprobleeme, mida keegi ei eita, programmi vaevavad. Kuid te sõjate ka avaliku arvamuse sõda selle kriitikute hüsteeria vastu. ”

Võitjad ja kaotajad

Ehkki aruteluruumi on palju, on märke, et mõned parteid on praegusest ACAst kasu saanud. Kodanikena saab igaüks meist kasu sellest, et tervishoiuprobleeme ei paisata järgmise põlvkonna ette. Nii üldsus kui ka seadusandja on teadlikud, et tervishoiukulusid tuleb alandada ja et ideaalset lahendust pole.

Ühest küljest on meie traditsiooniline tööandja pakutav kindlustuspõhine süsteem liiga kallis, diskrimineeriv ja jätab liiga paljud kodanikud kaitseta. Teisest küljest ei pruugi rahvas endale lubada universaalset tervishoiusüsteemi, mis pakub kõigile piiramatut hooldust koos valitsuse programmidega kaasneva bürokraatliku keerukusega..

ACA oli kompromiss valitsusprogrammi ja piiramatu vaba ettevõttesüsteemi vahel, kus teenused sujuvad loomulikult neile, kes saavad neid endale lubada. Kahtlemata muudetakse seadust aja möödudes, visates ära ja asendades eeskirjad, mis on liiga kallid või ebaefektiivsed. Lisaks on tarbijad teadlikumad vajadusest jälgida oma tervishoiukulusid, kasutada tervishoiu säästukontosid ja kaupluste hindu. Lõpuks tuleb märkida ka seda, et The Wall Street Journali andmetel tõusid arstiabi hinnad 2013. aastal vaid 1%, jäädes tunduvalt alla aastase inflatsiooni ja aeglaseima aastase kasvumäära alates 1960. aastatest.

Võitjad

Siiani on võitjate seas järgmised rühmad:

• Vaesed, kindlustamata inimesed, kellel on olemasolevad tingimused. Kongressi eelarveamet prognoosis 2014. aasta veebruaris, et 2021. aastaks kaetakse veel 25 miljonit inimest kindlustusvahetustes või Medicaidi ja laste tervisekindlustuse programmi (CHIP) laiendamise kaudu. Need numbrid ei kajasta neid, kellelt eeldatakse kindlustuse säilimist seaduse keelu alusel diskrimineerida olemasolevaid tingimusi.
• Tervisekindlustusandjad. Tervisekindlustusandjad hoidsid tõhusalt ära universaalse, valitsuse hallatava tervishoiuteenuse riski ja said kokku miljonite rohkemate klientidega. Kui ravikulude suhet tõsteti 80% -ni, ei mõjuta see tõenäoliselt nende kasumit märkimisväärselt.
• Suured ettevõtted. Suured ettevõtted on üha enam nihutanud oma töötajatele tervishoiukulude suuremat osa, suurendades lisatasusid, sissemakseid ja omavastutusi - selline praktika tõi kaasa personali- ja moraaliprobleeme. Kuid paljud tööandjad õigustavad neid samme nüüd ACA tagajärjel, muutes Obamacare'i poissmeheks. On võimalik, kui mitte tõenäoline, et tööandjad loobuvad tulevikus erakindlustuslepingutest, viies kindlustuskulud ja halduse üle uutele börsidele. See samm katkestab lõpuks tööhõive ja kindlustuse pikaajalise suhte.
• Väikeettevõtted. Alla 49 töötajaga tööandjad ei pea seadusega tervisekindlustust pakkuma. Liberaalsete maksukrediitide kättesaadavus neile, kes kvalifitseeruvad ja pakuvad kindlustust, võimaldab neil siiski pakkuda oma töötajatele odavat vajalikku kasu.

Kaotajad

• Juba kindlustatud töötajad. Ehkki hinnanguliselt kolm neljandikku töötajatest ei ole veel oma kindlustuskaitset muutnud, näevad tööandjad tõenäoliselt rohkem kulude nihutamist, kõrgemaid lisatasusid miinimumnõuete täitmiseks ja maksusanktsioone „Cadillaci” plaanide jaoks. Lühidalt öeldes maksavad inimesed tõenäoliselt tervishoiuteenuste eest vähemalt lähitulevikus kõrgemat hinda kui varem.
• Füüsilisest isikust ettevõtjad ja madalama sissetulekuga töötajad. Vaatamata seaduse maksusoodustustele on tervisekindlustuse kulud paljudele kodanikele taskukohased. Kuigi rahalise karistuse määramine võib osalemist suurendada, toimub see tõenäoliselt muude vajalike kulude arvelt.
• Noored inimesed. Nooremad inimesed kannavad vähem ravikulusid kui vanemad inimesed. Ajalooliselt on see olnud põhjus, miks paljud noored ameeriklased on minevikus tervisega kaetud olnud. ACA-l on siiski individuaalsed volitused, mis nõuavad katmist või kehtestavad märkimisväärse maksu. Lisaks naasevad kindlustusandjad tõenäoliselt kindlustusmaksete määramiseks kogukonna reitingusüsteemi, paigutades noored ja vanad samasse kindlustusmatemaatilistesse reservidesse. Selle tulemusel maksavad nooremad inimesed suuremaid kindlustusmakseid, ülejääki kasutatakse basseini vanemate liikmete kulude vähendamiseks.
• Tervishoiuteenuse pakkujad. Tulemuspõhise ravikulude hüvitamise süsteemi kehtestamine, mis asendab traditsioonilise teenuste eest makstava mahupõhise maksemudeli, sunnib haiglaid, arste ja teisi tervishoiuteenuse osutajaid tõhusamalt ja tulemuslikumalt ravi osutama. See tõhususe suurendamise püüdlus peaks sundima ühinemisi, kuna pakkujad soovivad saavutada suurema ulatuse ja suuremaid investeeringuid tehnoloogiasse - eriti infosüsteemidesse ja robootikasse, et asendada kallid inimeste pakutavad teenused. Samal ajal võivad väiksemad konkurendid, näiteks apteegiketid, asutada kliinikuid ja tervisekeskusi koos arsti abistajate ja õdedega, et saada mittekriitilist, kuid hädavajalikku ravi ja hooldust.
• Meditsiiniseadmete tootjad. Ehkki poliitiline seisukoht viitab sellele, et ACA kehtestatud 2,3-protsendiline meditsiiniseadmete aktsiisimaks võidakse kehtetuks tunnistada, pole järeldus kindel. Pikemas perspektiivis peaksid meditsiiniseadmete tootjad siiski üha rohkem kasu saama, kuna uuenduslik tehnoloogia asendab inimtööjõudu.

Määramatu

Praegu on võimatu öelda, kuidas president Obama, kas erakond või USA maksumaksja ACA tagajärjel maksma lähevad. Oluline muutus on vähemalt viis aastat tulevikus.

• President Obama. Kui ACA jääb jõusse, isegi muudatustega, on president Obama pärand esimese tegevjuhina pärast Lyndon Johnsoni peamiste tervishoiualaste õigusaktide vastuvõtmist kindel. Teisest küljest võib õigusakti kehtetuks tunnistamine, oluliste õigusaktide puudumine mujal või tema näiline võimetus lahendada ülemäärast partisanisuhet, hoolimata tema isiklikust populaarsusest, rikkuda tema pärandi.
• Demokraadid. Kui see seadus jääb seaduseks ja kindlustusandmete eeldatav suurenemine toob kaasa kulude vähenemise, saavad demokraadid anda tugeva aluse enamuspartneriks tagasivalimise põhjuseks. Teisest küljest, kui tervishoiukulud suurenevad jätkuvalt, eriti juhul, kui nad on äsja kindlustatud Medicaidi ja ACA rullides, süüdistatakse demokraate tõenäoliselt nendes rahalistes kuludes ja neid iseloomustatakse kui vabade ettevõtete vastaseid sotsialiste.
• Vabariiklased. Ehkki vabariiklased on oma baasi tugevdanud, jätkates vastuseisu ACA-le ja president Obamale, on nad muutunud tavahääletanute seas vähem populaarseks ja on oht, et nad koondatakse vähemuse parteisse. Kui ACA ei anna tulemusi, peaksid vabariiklased saama osutada oma vastuseisu ja öelda: "Me ütlesime teile nii."
• Maksumaksjad. ACA sponsorid on järjekindlalt ennustanud suuremate lühiajaliste kulude tõenäosust, kuna varem kindlustamata inimesed otsivad hooldust. Eeldades, et tervishoiukulude peamised mõjutajad peaksid aja möödudes tasapisi taanduma, peaks kulude suhe SKTsse lõpuks jõudma lähemale teiste tööstusriikide omale, eemaldades meie majanduse kasvu kinnise. Kui neil on õigus, peaksid maksumaksjad kasu saama nii nüüd kui ka tulevikus. Kui tervishoiukulud suurenevad jätkuvalt kiiremini kui inflatsioon, arvestatakse siiski sellega, kus üksikisiku maksud tõusevad ja valitsuse programmid järsult kahanevad..

Lõppsõna

Patsientide kaitse ja taskukohase hoolduse seadust võiks pidada üheks dramaatilisemaks muudatuseks tervishoiuteenuste osutamisel, see on selge valitsuse roll ja vastutus oma kodanike ees. Teisest küljest võib seda pidada üheks suurimaks poliitiliseks ülekülluseks USA ajaloos. Kuid vaatamata poliitilistele erimeelsustele on üks asi selge - riik peab kokku tulema, et meie tervishoiusüsteem nüüd korda seada, või kaotame kõik.

Mis on teie arvamus ACA-st??