Kuidas saada tasutud tervisekindlustushüvitist ja edasikaebamise keeld?

On tõenäoline, kui pole kindel, et ka teie olete lõpuks vananenud, ebaefektiivse maksesüsteemi ohvrid, kasvavad keerulised ja segased hüvitamisnõuded ning ületöötanud, halvasti koolitatud tervisekindlustuse töötajad. Mõistlikkuse ja rahalise tervise säilitamise võti on teadmine, kuidas nõuete maksmise otsust õigesti vaidlustada.

Teage oma katte üksikasju

Teie tervise katvuse üksikasjade teadmine ei asenda. Kuigi patsientide kaitse ja taskukohase hoolduse seadus, mida mitteametlikult nimetatakse Obamacareks, kehtestab tervisekindlustuspoliiside miinimumstandardid, on individuaalsete poliiside vahel endiselt tohutuid erinevusi, mis põhinevad teie valitud hüvitistel, katvuse piirmääradel, omavastutustel, omamaksetel ja teenuseosutaja saadavusel.

Nõude maksmise otsuse vaidlustamiseks vajalik teave

Tavaliselt on teie esimene märge, et nõuet ei ole makstud või pole täielikult tasutud, telefonikõne või arve, mille on esitanud arst, haigla või mõni muu tervishoiutöötaja. See, et teenuseosutajale on makstud valesti, ei tähenda teie vastutust, vaid pigem seda, et peate uurima nõude üksikasju, et veenduda, kas teie poliis katab osutatavaid teenuseid.

Kui saate seda vältida, ärge astuge vaidlusesse kindlustusseltsi ja pakkuja vahel teenuseosutaja saadud makse summa üle. Hüvitised sõlmitakse pakkuja ja kindlustusseltsi vahel eraldi lepinguga - teie ainus eesmärk on tagada, et osutatav teenus oleks kaetud teie poliisiga.

Uurimine peaks algama teie tervisekindlustuspoliisi ja selle sätete põhjalikust mõistmisest, sealhulgas järgmistest:

• Nimetage kaetud isik. Kas teenuseosutaja teenuseid sai ravikindlustus?
• Teage oma poliitika üksikasju. Mis on teie kindlustuspoliis ja grupinumber? Kas teie poliitika kehtis teenuste osutamise ajal? Kas maksisite kindlustusmakseid tähtajaks? Teisisõnu, kas teie ravikindlustus on heas seisukorras??
• Kinnitage, et protseduur oli kaetud ja heaks kiidetud. Kas menetlus oli sõnaselgelt või kaudselt hõlmatud poliitika tingimustega? Kas oli vaja eelnevat luba või teist arvamust? Kui jah, kas vastasite nõuetele? Kas teil on dokumente oma vastavuse tõendamiseks?
• Makske kõik mahaarvamisele kuuluvad summad või kaasmaksed. Mis on teie omavastutus? Kui palju teie kaasraha makstakse? Kas olete teinud pakkujale mingeid nõutavaid kaasmakseid? Kas teil on oma makse kohta tõendeid? Kindlustusvõtjad unustavad sageli, et kindlustusmaksete saavutamiseni on tavaliselt jagatud maksevastutus.
• Kontrollige, kas pakkuja oli võrgus või väljaspool seda. Ravikindlustusseltsid peavad tavaliselt teenuseosutajate suletud paneele, kes on nõustunud aktsepteerima kindlaid makseid kindlustuse kindlustusvõtjatele määratletud teenuste eest. Kõiki toimkonna liikmeid peetakse võrgus olevateks. Teenuseosutajad, kes ei ole võrgus, ei pea kindlustusandja pakutavat tasu aktsepteerima ning võivad võtta patsientidelt rohkem kui võrgus olevad pakkujad. Kuna võrguühenduseta pakkujaga ei suudetud hindade osas kokkuleppele jõuda, piiravad tervisekindlustusandjad oma maksekohustust fikseeritud summaga dollaris või tasude madala protsendimääraga, jättes tasude ja kindlustusandja vahel puudujäägi makse, mis arveldatakse patsiendi ja teenuseosutaja vahel. Võrguvälise pakkuja teadmata kasutamine on kindlustusandjate ja kindlustatute vahelise konflikti suur põhjus.
• Mõista eeskirjades toodud apellatsioonimenetlust. Teie ravikindlustuspoliisil on täielik jaotis, milles kirjeldatakse, kuidas rahuldamata nõude kahtluse alla seada, sageli üksikasjalike vormide, telefoninumbrite ja veebisaitidega.

Kui olete selle protsessi lõpetanud, olete valmis arutama oma poliisi kindlustuse esindajaga. Teile teada olevate teenuste tundmine on oluline samm selleks, et kindlustusandja saaks oma positsiooni ümber mõelda.

Teage oma nõude üksikasju

Teie tervisekindlustusandja saadab teile selgituse eeliste kohta (EOB) iga kord, kui teile saadetakse arve meditsiiniteenuste eest, mida võidakse katta teie ravikindlustuspoliisiga. EOB on oluline selleks, et mõista, kui palju teile teenuse eest arve maksti, kui palju teie eest kindlustusandja maksis, kui palju teie arveldusarvele jääb teie poolt tasumisele kuuluv summa ning kindlustusandja otsuste põhjused ja arvutused..

Enne tervisekindlustusega ühendust võtmist ja edasikaebamise alustamist peate hoolikalt läbi lugema EOB-i. Pole üllatav, et pakkuja ei esita sageli kindlustusandjale kogu vajalikku teavet nõude lahendamiseks või kohaldab valesti meditsiinilise diagnoosi koode, põhjustades nõude tagasilükkamise või vale summa maksmise. Näiteks ei ole harvad juhtumid, kui meestelt võetakse arve rasedusega seotud seisundite eest või naistelt eesnäärmeprobleemide eest. Kui olete EOB-i üle vaadanud, helistage teenusepakkujale, et veenduda, kas kindlustusandjale on edastatud õiged koodid ja vormid.

Enne ühenduse võtmist oma ettevõtte personaliosakonnaga (kui teil on õnne, et teil on mõni tööandja, kes nende töötajate jaoks selliseid asju lahendab) või tervisekindlustusandjaga, peate oma pardid järjest olema, mitte ainult tass kannatlikkust, ja Alaska jalgpalliema määramine.

Lisaks oma poliitika üksikasjadele vajaliku teabe leiate EOB-st ja see sisaldab järgmist:

• Nõude number. Igale nõudele antakse kordumatu number, nii et see võib paikneda nõuete infosüsteemis. Ehkki kahjunõudeid on ilma selle numbrita võimalik leida, on see klienditeenindajale (CSR), kellega peate rääkima, oluliselt keerulisem ja aeganõudvam. Soovite, et CSR oleks teie poolel, nii et tehke tema töö võimalikult lihtsaks oma kasu.
• Pakkuja üksikasjad. Kas teil on vaidlustatud arsti nimi, aadress ja telefoninumber. Pakkuja võib olla pigem ettevõte kui üksikisik või võib-olla ka raviarsti professionaalne ettevõte. Peate tuvastama üksuse, kellele makse vaidlustatakse.
• Kättetoimetamise kuupäevad. Mõnda teenust osutatakse mitme külastuse või päeva jooksul, kuid selle eest tasutakse ühe teenusena. Veenduge, et teate kättetoimetamise kuupäevi, mille osas nõuet küsitakse. Viiteks on kasulik teada ka kuupäeva, millal pakkuja kindlustusandjale nõude esitas.
• Pakkuja võrgu olek. Paljud maksevaidlused tekivad teenuseosutaja poolt võetavate ja talle makstavate summade tõttu, sõltuvalt sellest, kas teenusepakkuja on võrgus. Kindlustusandja trükised on sageli vananenud ja need ei pruugi kajastada pakkuja võrguseisundit. Teenuseosutaja staatuse määramine on tavaliselt teie enda kohustus, seetõttu peaks teenuseosutajaga kohtumise määramisel esimene küsimus olema tema võrgu oleku kinnitamine. Teie kaebus on palju tugevam, kui teil on kindlustusandja võrgusiseste pakkujate loend kohtlemise kuupäeval või enne seda. Selle tõenduse puudumisel peaksite näitama, miks teil oli loogiline põhjus arvata, et teenusepakkuja on võrguteenuse pakkuja, ja et teid ei teavitatud võrgu oleku muutumisest enne, kui teid raviti.

Ravikindlustuse nõude tasumine

1. Kaebuse tegemine mitteametlikult

Kui teie töökohal on hüvitiste administraator, võtke talle keeldumiskiri ja selgitage olukorda. Administraatoril võib olla vastuseid, miks teie nõue tagasi lükati. Kui mingit usaldusväärset põhjust ei leita, võib administraator helistada teie jaoks kindlustusseltsile. Kui ei, siis pakutakse teile tõenäoliselt professionaalset nõu, kuidas edasi minna.

Kui menetlete kahjunõuet ise, helistage kindlustusandjale ja paluge oma poliisi osas rääkida CSR-ist. Kirjutage nende isikute või isikute nimi ja telefoninumber, kellega te kindlustusseltsis räägite; kui peate tagasi helistama, lühendate ooteaega ja väldite sama teabe kordamist uuele inimesele.

Olge valmis esimese kõne pikaks ootamiseks, kuna CSR peab teavet koguma ja vaatamata teie pettumusele olema viisakas. Kahjunõuete esindajad käsitlevad kogu päeva vihaseid, pingelisi kindlustusvõtjaid ja hindavad rahulikku, mõistlikku taotlust. Paljud kindlustusandjad võimaldavad klienditeeninduse esindajatel korrigeerida makseid kindlate dollarisummadena hea tahte ja viisina vähendada tulevaste vaidluste kulusid..

Loodetavasti suudab CSR kiiresti lahendada kõik probleemid, mis teil kõne ajal tekkida võivad. Kui teie CSR ei tee koostööd või ei suuda soovitud lahendust pakkuda, paluge siiski rääkida oma juhendajaga, kellel on suurem volitus asja lahendamiseks enne, kui sellest saab ametlik kaebus.

Tehke kindlasti märkused kõikidest teenuseosutaja ja kindlustusseltsiga telefonivestlustest, sealhulgas kõne kuupäev ja kellaaeg, inimeste nimed, kellega räägite, ja arutatud teemad. Kindlustusmaailmas, kus kõik on potentsiaalne kohtuasi ja avalike suhete katastroof, on dokumenteerimine võtmetähtsusega. Kui inimene, kellega räägite, soovitab korrigeerimist või tasu maha kanda, paluge tal kinnitada oma lubadus kirjalikult, ideaalis e-postiga. Kui nad ei soovi seda teha, küsige nende e-posti aadressi ja saatke neile kinnitus, et olete asulast aru saanud.

2. Kaebuse vormistamine ametlikult

Kui te ei suuda asja mitteametlikult lahendada, peate esitama ametliku kirjaliku kaebuse, järgides varem läbi vaadatud kindlustuspoliisis kirjeldatud protsessi. Lisage kindlustusandjale saadetud kirjas nõude üksikasjad ja kõik varasemad CSR-iga vestlused. Allkirjastage oma kiri ja printige mitu koopiat, säilitades ühe oma failide jaoks ja saates registreeritud koopia USA postiteenuse kaudu oma kindlustusseltsile.

Saatke teine ​​eksemplar ka kindlustusseltsi presidendile. Võite kasutada sama aadressi, kuhu saadate kaebuse, kui teie kiri on selgelt presidendi tähelepanu juhtinud. Ehkki on ebatõenäoline, et president teie apellatsiooni isiklikult sekkub, teab igaüks, kes menetleb teie nõuet, oma potentsiaalset huvi asja vastu ja püüab vältida pikaajalise vaidluse ebameeldivaid tagajärgi.

Kindlustusseltsid on suured bürokraatlikud organisatsioonid, nii et vastuse saamine võtab tavaliselt 7-10 päeva pärast kirja kättesaamist. Kui te pole kahe nädala jooksul ühendust saanud, kirjutage teine ​​kiri, milles korratakse esimese detaili üksikasju, lisaks fakti, et olete varem kirja saanud ja teid eiratud. Kirjavahetuse koopiate omamine on kasulik, kui peate pöörduma kindlustuse komisjoni poole.

3. Eskaleerige kaebus riiklikule kindlustuskomisjonile

Kui teil ei õnnestu küsimust kindlustusandja juures rahuldavalt lahendada, on järgmine samm paluda oma riikliku kindlustusvoliniku kabinetil viia teie vaidlus sõltumatult läbi. See samm võetakse tavaliselt pärast seda, kui olete kõigepealt läbinud terviseplaani sisemised apellatsiooniprotsessid. Kui te ei kuule kahe nädala jooksul pärast kontakti loomise alustamist kindlustusandjalt midagi, pöörduge kindlustuse komisjoni poole.

Lisage kindlasti kõik dokumendid ja märkused oma varasemate pingutuste kohta probleemi lahendamiseks, näiteks:

• Teie tervisekindlustuspoliis
• EOB-de koopiad ja eituskirjad teie terviseplaanist
• Teie ja terviseplaani või tervishoiuteenuse osutaja (nt arst, haigla või labor) vahelise kirjavahetuse ja terviseplaani koopiad
• Terviseplaaniga vestluste üksikasjalikud märkmed

Üldiselt ei meeldi kindlustusseltsidele kindlustusvolinikele kaebuste esitamise kohta vastata; see on halb suhtekorraldus, eriti kui ettevõte peab taotlema luba hinnatõusuks. Siiski on oluline, et jääksite oma vestlustes ja suhtluses kõigi nende kindlustusseltsi või riikliku kindlustuse komisjoni töötajatega, kellega kokku puutute, viisakaks.

Kindlustuskomisjon ei saa teie kaebust lahendada ega sundida kindlustusandjat otsustama teie kasuks. Siiski võib see kindlustusandjale anda nõu, kuidas ta teie nõuet õigustab. Komisjoni tavaline protsess on pöörduda kindlustusandja poole, kes küsib teavet teie kaebuse kohta, teatades sellest, et kindlustusandjal on komisjoni tähelepanu.

Paljudes osariikides peab kindlustusmäära tõus enne kindlustusmaksete kehtestamist olema heaks kiidetud. Samuti võivad komisjonitasud kindlustusandjaid trahvida, kui see on õigustatud. Selle tagajärjel üritavad kindlustusandjad kindlustusvõtjatega lahendada probleemid enne ametlike kaebuste või kindlustuskomisjoni kontakti saamist.

4. Kindlustusandja vastu hagi esitamine advokaadiga

Viimase abinõuna võite kahjunõude tasumata jätmise korral esitada kindlustusseltsile hagi. Sellegipoolest peaksite selle sammu astuma ainult siis, kui olete täiesti kindel, et faktid on teie poolel ja asjaomane raha on piisavalt suur, et õigustada kohtuasja kulusid ja isiklikke kulusid.

Kui olete jälitanud apellatsioonimenetlust ja esitanud kaebuse riiklikule kindlustuskomisjonile, saamata rahulolu, peaksite kaaluma, kas soovite kohtumenetlust jätkata. Kindlustusseltsidel on sügavad taskud ja neil on palju juriste. Hagi võitmise või olulise kokkuleppe saamise tõenäosus on väga väike, nii et enne jätkamist mõelge kindlasti õigustoimingute tagajärgedest.

Tasumata nõue võib teie krediiti mõjutada

Samuti peaksite teadma, et teenuseosutajale makse maksmata jätmine, isegi kui võlgnetav summa või vastutava osapoole isik võib olla vaidlusalune, võib selle kahjustamise korral teie krediidiskoorile negatiivset mõju avaldada. Enam kui pool inkassofirmade kontodest puudutab tasumata raviarveid. Majandusaja tagajärjel on teenuseosutajad, eriti haiglad, kalduvus tasumata kontosid, olenemata mittemaksete põhjusest, pöörduma inkassofirma poole, kes tõenäoliselt teatab võlast krediidiinfoagentuurile. Peate kaaluma, kas pakkuja tasumine, isegi kui esitate nõude, on oma krediidiskoori säilitamiseks mõttekas.

Õnneks võeti 2011. aastal Esindajatekojas kasutusele seaduse eelnõu H.R. 2086 - meditsiinilise võla vastutuse seadus. See võib kõrvaldada dilemma, kas vaidlustatud arve tuleb tasuda. Arve kohaselt eemaldatakse kõik 2500-dollarise või väiksema suurusega meditsiinilised võlad krediidiraportist 45 päeva jooksul pärast arveldust või maksmist. Loodetavasti võtab see seaduseelnõu kongressil vastu 2013. aastal.

Lõppsõna

Kindlustuskatte saamine, mille eest olete poliisides maksnud, on mõnikord pikk ja masendav küsimus. Kuid järgides hoolikalt ülaltoodud samme, saate parandada tõenäosust, et saate oma kasuks otsuse ilma ulatuslike viivituste ja isiklike kannatusteta.

Kas teil on olnud tervisekindlustushüvitiste maksmisega raskusi? Milline oli tulemus?