Koduleht » Eluviis » Mis on tervisekindlustus - määratlus ja kuidas see töötab

    Mis on tervisekindlustus - määratlus ja kuidas see töötab

    Olukorra veelgi hullemaks ei mõista paljud inimesed täielikult tervisekindlustust ega konkreetsete poliiside komponente. Selle tulemusel ostavad nad poliise, mis on tarbetult kallid või ei paku vajalikku katvust.

    Siit saate teada, mida peate teadma, et veenduda, kas teil on katvus, mida vajate, kui seda kõige rohkem vajate.

    Ravikindlustuse poliisi komponendid

    Ravikindlustuspoliis on seaduslik leping kindlustusseltsi ja poliisi omaniku - sel juhul teie - vahel. Lepingu tähtaeg on tavaliselt piiratud ja kindlustusvõtja peab kindlustusmakse aktiivsena hoidmiseks tegema makseid (nn kindlustusmakseid). See leping täpsustab ka mitmesuguseid tingimusi, mille korral kindlustusandja vastutab kindlustusvõtja arstiabi ja võimalusel ka tema perekonna kulude eest..

    Ravikindlustuspoliis koosneb järgmistest komponentidest.

    1. Kindlustusmakse

    Ravikindlustusmakse on tasu, mida maksate poliisis kirjeldatud haigusseisundite ja ravi kindlustamiseks. Kindlustuslepingu sõlmimise protsess liigitab teid konkreetsetesse riskikategooriatesse selliste tegurite põhjal nagu vanus, sugu ja haiguslugu. Teie kindlustusmakse summa põhineb neil teguritel ja see on mõeldud selleks, et kajastada tõenäosust, et teile tekivad ravikulud, mis on võrdsed või väiksemad kui summa, mille maksate kindlustusandjale.

    Ebasoodsa valiku vältimiseks on vaja emissiooni pakkumist. Kindlustusmaksed on seatud piisavalt kõrgeks, et hoida ära neid, kes tõenäoliselt kasutavad kindlustust, ja piisavalt madalad, et meelitada ligi neid, kes seda kõige tõenäolisemalt kasutavad. Kindlustuslepingu sõlmimine tagab, et ravikindlustuse ostjad on tõeline riskide valik, mitte ainult need, kes ostavad tervisekindlustuse haiguse tõttu või loodavad seda vajada.

    2. Mahaarvatav

    Ravikindlustus nõuab tavaliselt, et kindlustatud kindlustusvõtja kannaks osa riskist, makstes esialgsed ravikulud kokkulepitud summa ulatuses enne tervisekindlustuse tasumist. Seda summat tuntakse omavastutusena. Omavastutuse suurenemisel preemia väheneb.

    Mahaarvatavad summad võivad kehtida üksikisikute või peregruppide kohta. Näiteks võib poliisil olla omavastutus 3000 dollarit ja perekonnal 5000 dollarit. Sel juhul tasub kindlustusselts üksikisiku meditsiinilised kahjunõuded, kui: 1) selle isiku kogunenud kulud ületavad 3000 dollarit või 2) perekonna kogukulud ületavad 5000 dollarit, ehkki ükski üksikisiku kahjunõuete summa pole 3000 dollarit.

    3. Kaebused

    Lisaks omavastutusele peavad kindlustusvõtjad tavaliselt tasuma osa iga kaetud ravi maksumusest. Need kaasmaksed on mõeldud meditsiiniteenuste kergemeelse kasutamise tõkestamiseks.

    Ehkki kõrgemad kaasmaksed vähendavad kindlustusseltsi kogu riskipositsiooni, on iga kaasmakstud summa harva piisavalt suur, et tulemuseks oleks poliisi märkimisväärne vähendamine.

    4. Kaaskindlustus

    Riski jagamiseks ja liigse kasutamise piiramiseks peavad kindlustusandjad kindlustusvõtjaid vastutama kokkulepitud kulude taseme eest, tavaliselt 80%. See limiit arvutatakse pärast võimaliku kaasraha mahaarvamist.

    Oletame näiteks, et Joe käest on eemaldatud tsüst kogumaksumusega 2500 dollarit. Pärast seda, kui ta on maksnud 50-dollarise koopia, maksab kindlustusselts 80% ülejäänud 2450-st ehk 1960-st dollarist. Joe osa maksumusest oleks kaasmaks (50 dollarit) pluss ülejäänud 20% summast, mis kulub pärast kaasraha maksmist (490 dollarit). Tema kogukulud taskust välja tuleksid 540 dollarit.

    5. Väljaarvamised

    Ravikindlustuse poliisid ei kata tavaliselt kõiki ravikulusid. Hõlmatud kulud võib määratleda tervisliku seisundi, ravi tüübi või meditsiiniteenuse osutaja järgi.

    Näiteks ei kata enamik tervisekindlustusandjaid valikulist kosmeetilist kirurgiat, näiteks näo tõstmine, kõhuõõne kõõlused ega bariaatriline kirurgia, välja arvatud harvadel juhtudel. Kindlustusvõtjad jäävad 100% -liselt vastutavaks välistatud kohtlemise või kulude eest ning neid kulusid ei kohaldata poliisil määratletud mahaarvatava summa suhtes..

    6. Katvuspiirid

    Ravikindlustus ei ole tähtajatu. Tavaliselt piiravad kindlustusseltsid oma vastutust, määrates maksimaalse summa, mille nad meditsiinikulude eest maksavad. Need limiidid jäävad tavaliselt vahemikku 500 000 kuni 1 miljon dollarit ja võivad olla kas eluaegne, aastane või mõlemad.

    Näiteks võib teil olla aastane limiit 100 000 dollarit ja eluaegne limiit 500 000 dollarit. See tähendab, et kindlustusandja maksab iga 12-kuulise perioodi jooksul kuni 100 000 dollarit ja katab kogu eluea kulud kuni kogunenud 500 000 dollarini. Kui limiit on saavutatud, lõpetab tervisekindlustusandja ülejäänud perioodi eest maksed ja kindlustusvõtja vastutab kõigi sellest summast suuremate kulude tasumise eest.

    Ehkki miljoni dollari suurune katmislimiit võib tunduda märkimisväärne, võivad ravikulud kiiresti lisanduda. Näiteks võib enneaegne laps nõuda nädalaid haiglas viibimist ja arvukalt operatsioone, mille tulemuseks on hooldus sadu tuhandeid dollareid. Elundisiirdamisel võib tüsistuste tekkimisel hõlpsasti ületada leviala.

    Mõned kindlustusandjad pakuvad kõrgemaid kindlustuslimiite, kuid nende saamiseks on tavaliselt vaja läbi rääkida, sõlmida täiendav emissioon ja kõrgem kindlustusmakse. Kui soovite kõrgemat kindlustuslimiiti, tehke enne poliisi ostmist kindlustusandjaga limiidid kokku leppimiseks. Kindlustusandjad ei tõsta tõenäoliselt juba kehtiva poliisi limiite, kuna suuremad kindlustusvõtte taotlused tähendavad tavaliselt seda, et kindlustusvõtja juba teab, et vajab rohkem kindlustuskatet.

    Enne poliisi ostmist pöörake erilist tähelepanu poliitika keelele, et tagada katvuse piisavus teie potentsiaalsete vajaduste rahuldamiseks.

    7. Taskuvälised maksimumid

    Kindlustuslimiitide vastaskülg, see komponent kehtib kindlustatud isiku maksimaalse tasumise osas tervisekindlustuslepingu kehtivuse ajal. Kui tasku piirmäär on saavutatud, tasub kindlustusselts kõik tulevased kaetud kulud kuni katvuse piirini - ehkki kaasmaksed ja väljaarvamised jäävad kehtima.

    Näiteks kui teie taskuvälise maksimumi suurus on 3000 dollarit aastas, maksab selle summa maksmise korral kindlustusselts 100% kõikidest täiendavatest kaetud kuludest, millest lahutatakse nõutavad kaasmaksed.

    8. Pakkuja paneelid

    Üks suurimaid tervisekindlustuspoliisi eeliseid on soodushinnaga maksete ajakava, mille lepivad kokku kindlustusandja ning raviteenuste pakkujad ja pakkujad. Mõnel juhul võib kaetud ravi eest makstav summa olla 30–40% väiksem kui teenusepakkuja „tavalised ja harjumuspärased” tasud.

    Näiteks teenus, mis maksaks kindlustamata patsientidele 1000 dollarit, võib kindlustusvõtjatele maksta 300–400 dollarit või vähem. Iga kindlustusandja lepib teenuseosutajatega allahindlust, lähtudes kindlustusandja kindlustusvõtjate arvust ja pakkuja teenuste eeldatavast kasutamisest..

    Arstid, haiglad ja muud meditsiiniteenuste osutajad on kategooriasse kuuluvad kas võrgusiseselt või väljaspool võrku.

    • Võrgusisene. Võrgustikusisesed praktikud pakuvad kõige suuremaid allahindlusi. Kindlustusettevõtted julgustavad kindlustusvõtjaid kasutama võrgusiseseid pakkujaid, kattes kõik või enamuse nende pakkujate tasudest kokkulepitud määraga. Samuti võivad need vähendada sissemakseid või kaaskindlustust, kui kindlustusvõtjad kasutavad võrgusiseseid pakkujaid.
    • Võrguväline. Praktikud ja meditsiiniteenuse osutajad, kes ei ole eelistatud tariifi või minimaalsete allahindluste osas läbirääkimisi pidanud, on määratud võrguväliselt. Kui kasutate võrguvälist pakkujat, maksate tavaliselt kõrgemat tasu kui võrgusisese teenusepakkuja pakutavate sarnaste teenuste eest. Teil võib olla ka suurem kaasraha ja suurem kindlustuse protsent.

    9. Eelluba

    Eellubade saamiseks on vajalik meditsiiniprotseduuri või eriarsti visiidi eelnev nõusolek. See tagab teenuse või visiidi katmise. Enamik kindlustusandjaid vajavad enne eriarsti visiidi katmist nõusolekut eelloa saamist.

    Eelvolitamine ei taga, et teenus kaetakse. Selle asemel kinnitab see, et kindlustusandja kavatseb teenuse katta - kuni nõude läbivaatamine ja teenuse määratlemine oli vajalik. Paljud mittekriitilised raviprotseduurid vajavad eelvolitusi. Ja tavaliselt on kindlustusvõtja kohustus teada, kas on vaja eelluba. Eelvolituse mittesaamine võib põhjustada nõude tagasilükkamise.

    Pöörake oma peaarsti soovitusel spetsialisti juurde minnes erilist tähelepanu eelloa taotlusele. Paljud esmatasandi hooldajad on võrgusisesed, kuid võivad patsiendid teadmatult suunata võrgustikuvälise spetsialisti juurde. Sellistel juhtudel karistatakse patsienti suurema kuluga ja võidakse nõue täielikult rahuldamata jätta.

    10. Kasude selgitus (EOB)

    Üldiselt saadavad kindlustusandjad meditsiinilise nõude tasumise selgituse pärast selle otsustamist või kinnitamist. See eeliste selgitus ehk EOB kirjeldab üldiselt, mida see hõlmas ja mis võis olla välistatud. Samuti kirjeldatakse selles teenuse eest makstavaid lõplikke lepingulisi tasusid, kindlustusseltsi makstud tasude osakaalu (ja patsiendi vastutusel olevat summat) ning selgitust erinevate summade arvutamise kohta..

    Vaadake alati üle EOB, et teha kindlaks, kas kindlustusseltsi makse vastab teie arusaamisele poliisist.

    Nõudeotsuse edasikaebamine

    Enamik tervisekindlustusandjaid tuginevad vanaduspensioni infosüsteemidele, et üle vaadata ja teha väljamakseid. Neid süsteeme on aastate jooksul korduvalt muudetud, seetõttu esinevad sageli vead. Mõned eksperdid väidavad, et vigu esineb 8–10% -l otsustatud nõuetest.

    Kindlustusfirma nõudeotsuse vaidlustamiseks toimige järgmiselt:

    1. Võtke ühendust kindlustusandjaga. Võtke ühendust kindlustusseltsiga telefoninumbril, mis on trükitud EOB-le. Kui helistate, jälgige oma vestlust kirjalikult, kinnitades sellest, millest aru saite, ja sellele järgnevat toimingut.
    2. Hankige kõigi nende inimeste nimesid ja kontaktteavet, kellega räägite. Pange tähele kõigi nime, aadressi ja telefoninumbri, kellega räägite. Kasutage vestluse isikupärastamiseks nende inimeste nimesid. See võib aidata neil näha teid kui enamat kui lihtsalt ühte kaebust ja muuta nad paremaks abistamiseks.
    3. Pea head arvestust. Täpne dokumentatsioon on nõudeotsuse vaidlustamisel hädavajalik. Ärge kunagi lootke ainuüksi oma mälule. Kindlustusandjad on üldiselt suured bürokraatlikud organisatsioonid, millel on mitu juhtimistaset. Hea tulemuse saavutamiseks võib olla vaja nädalaid või isegi kuid, enne kui kõik täielikult lahendatakse, seega veenduge, et dokumenteeriksite kõik protsessi etapid.
    4. Ära anna alla. Laiendage oma taotlust kõrgematele ettevõtetele, kui sattute teetõkkesse, vaenulikku esindajat või otsust, millega te ei nõustu. Kiri kindlustusseltsi presidendile ja teie osariigi kindlustusvolinikule loob teie nõudega seotud tegevust, kuid peaksite seda kasutama ainult viimase võimalusena.

    Vea ilmnemisel pidage meeles, et kindlustusseltsi personal võib olla sama segane kui teie. Vihane või lollakas olemine ei aita teil soovitud tulemusi saavutada.

    Lõppsõna

    Hea tervis on teie kõige väärtuslikum vara ja peaksite seda iga hinna eest kaitsma. Ravikindlustuse väärtust ei saa ülehinnata.

    Ravikindlustuseta viibimine võib põhjustada ravi edasilükkamist, sadu tuhandeid dollareid kulusid ja õnnetuse, raske haiguse või kroonilise seisundi korral isegi pankrotti. Kaitske ennast ja oma perekonda, kui olete teadlik tervisekindlustuse ostja, mis vastab teie konkreetsetele vajadustele.

    Aga tervisekindlustus segab teid?

    (fotokrediit: Bigstock)